FORMAT SURAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING KOP SURAT

Transkripsi

1 MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR TENTANG /PMK.OS/2014 REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA FORMAT SURAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING KOP SURAT Nom or :... /20..., Sifat Lampiran:... Hal : Permohonan Persetuj uan Pembukaan Rekening Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan I Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... 2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/20 14 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja, dengan 1n1 kaini mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening... 3) pada untuk keperluan... 5) Apabila permohonan ij in pembukaan rekening ini disetujui, maka kami menyatakan kesanggupan untuk melaporkan pembukaan rekening, menyampaikan daftar saldo rekening setiap bulan dan ketentuan lain sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan tersebut di atas. Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 6) NIP.... Tembusan : Sekretaris Jenderal Kementerian Negara/Lembaga...?)

2 MENTER! KEUAN GAN REPUBUK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING Nomor 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Uraian Diisi :... Direktur Jenderal Perbenclaharaan untuk permohonan 1J l11 pem)jukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN eli Daerah sesuai dengan wilayah ke1j a masingmasing KPPN Diisi Jakarta a tau nama kota tempat lokasi KPPN Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penernnaan a tau Diisi: Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro eli mana rekening tersebut akan dibuka "Bank u1n" Untuk permohonan 1J ll1 pembukaan rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito "Bank umum eli luar negeri" U n tuk rekening pad a Perwakilan RI Diisi : Menampung pendapatan Negara clalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Pengeluaran; atau Menampung selain eli atas, berdasarkan kebutuhan yang benarbenar diperlukan untuk kantor I satuan kerja sesua1 clengan bidang tugasnya. Diisi Nama KPA atau pejabat yang clitunjuk Diisi Sekretaris Jenderal masingmasing Kementerian Negara/Lembaga MENTER! KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttcl. Salinan sesuai d<_::ngan aslinya KEPALA B!RO UMUM u.b,.. I, ",. I ' 'c, KEPALA _B.AGIAN T.U. ' KE:M:ENTERIAN \.:. if(.. :z:,a.' ::/ j f " "'! ;,.. l ' '1 1 '' :,,,, t, v.. GIART() k.... '' '. j I, i_' NIP 19S , 1.,.,; BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

3 MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/ 2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT PERNYATAAN PENGGUNAAN REKENING KOP SURAT Nomor :... /20..., Sifat Lampiran:...,..... Hal : Pernyataan Penggunaan Rekening Yth. Ditektur Jenderal Perbendaharaan / Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di ) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/20 14 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ LembagajSatuan. Kerja, dengan ini kami menyatakan dengan sungguhsungguh, sesum dengan surat kami tanggal... 3) Nomor...4) hal permohonan persetuj uan pembukaan rekening, untuk menggunakan rekening yang dibuka atas nama jabatan, yaitu rekening ) pada... 6) hanya untuk keperluan......?) Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi. KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 8) NIP....

4 MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PEMBUKAAN REKENING Nomor 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Uraian Diisi :... Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan lj ln pemj:mkaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN di Daerah sesuai dengan wilayah ke1ja masingmasing KPPN Diisi : Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN Diisi : Tanggal surat permohonan persetuj uan pembukuan rekening Diisi : Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening Diisi : Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penernnaan a tau Diisi : Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro dimana rekening tersebut akan dibuka "Bank UITIUin " Untuk permohonan lj l11 pembukaan rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito "Bank umum di luar negeri" U n tuk rekening pada Perwakilan RI Diisi : Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benarbenar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesum dengan bidang tugasnya. 8) Diisi Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk MENTEP.I KEUANGAN REPUBLI K INDONESIA, ttcl. Salinan sesuai deng_an aslinya KEPALA BIRO UMUM',... u b.;.t, KEPALA.BAGlANTkr 'l{, MENTERIAN '.. \ : ', i. r q. U.': U :\:1 I' l.( 2*.. ;.:,\.,.,._,.. G IAR1\0... } l NIP 1 9 s9b42eh:9'84o'2' r oo 1., ' BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

5 LAMPIRAN III PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTERI KEUANGAN FORMAT SURAT KUASA KOP SURAT SURAT KUASA Nomor... :... 1) Yang bertandatangan dibawah ini : Nama :... 2) NIP :... 3) Jabatan :... :.... 4) Memberikan kuasa kepada : 1. Direktur Jenderal Perbendaharaan cq. Direktur Pengelolaan Kas Negara selaku Kuasa Bendahara Umum Negara Pusat; dan 2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 5) selaku Kuasa Bendahara Umum Negara di Daerah. untuk bertindak sesuai dengan kewenangannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Mertteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Kerja atas rekening pemerintah pusat pada... 6) untuk... 7), yaitu : 1. Memperoleh segala informasi mengenai rekening; 2. Melakukan blokir atas rekening; dan 3. Menutup rekening dan memindahbukukan saldo ke rekening kas umum negara. Surat Kuasa ini berlaku selama rekening atas nama ) masih dibuka. Demikian digunakan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KPA atau pejabat yang ditunjuk, I Materai... 9) NIP....

6 MENTER! KEUANGAN 2 TATA CARA PENGISIAN.SURAT KUASA Nomor 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Uraian Diisi Nomor Surat Kuasa yang diterbitkan oleh KPA atau pejabat yang ditunjuk. Diisi : Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk Diisi : Nomor IndukPegawai KPA atau pejabat yang ditunjuk. Diisi Jabatan KPA atau pejabat yang ditunjuk... Diisi : Nama KPPN mitra ketj a masmgmastng Kementerian/ Lembaga/ Satuan Ketja Diisi Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro rekening tersebut akan dibuka. "Seluruh bank umum dimana kami membuka rekening" Untuk satuan ketja BLU Diisi : Nama KementerianjLembagajSatuan Kerja Diisi : Nama Kem.enterian jlembaga/satuan Ke1ja Diisi : Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk dimana MENTER! KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

7 LAMPIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTERI KEUANGAN. FORMAT SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANISME PENYALURAN DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETORAN BUNGA/ JASA KOP SURAT Nomor Sifat Lamp iran Hal :... / , : Keterangan Sumber Dana, Mekanisme Penyaluran Dana Rekening dan Perlakuan Penyetoran Bunga/ Jasa Giro Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan/ Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... 2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/201 4 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Kerja dan surat kami tanggal... ;... 3) Nomor....4) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, dengan ini kami sampaikan halhal sebagai berikut : 1. Sumber Dana ) 2. Mekanisme Penyaluran Dana :... 6) 3. Perlakuan Penyetoran BungajJasa Giro......_... 7) Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 8) NIP....

8 MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT KETERANGAN SUMBER DANA, MEKANISME PENYALURAN DANA REKENING DAN PERLAKUAN PENYETORAN BUNGA/ JASA GIRO Non1or Uraian 1 ) Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk pennohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesum dengan wilayah ke1ja masingmasing KPPN 2) Diisi : Nama kota tempat lokasi KPPN 3) Diisi : Tanggal surat permohonan persetuj uan pembukuan rekening 4) Diisi : Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening 5) Diisi : Penjelasan mengenai sumber dana rekening yang akan dibuka 6) Diisi Penjelasan mengenm mekanisme penyaluran dana rekening yang akan dibuka mulai dari penenmaan dana dari pihak pemberi sampm kepada penerima akhir. 7) Diisi Penjelasan mengenai perlakuan penyetoran bunga/ jasa g1ro (termasuk 8) Diisi Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk MENTEl! KEUANGAN P.EPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEG ORO

9 MENTER! KEUANGAN LAMPIRAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOM OR TENTANG 2 52 /PMK.OS/2014 REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKKAN DANA HIBAH KEDALAM DIPA KOP SURAT Nomor :.../20..., Sifat Lampiran:... Hal : Pernyataan Kesanggupan Memasukkan Dana Hibah ke Dalam DIPA Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... 2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Kerja, dengan ini kami menyatakan dengan sungguhsungguh, sesum dengan surat kami tanggal.... 3) Nomor....4) hal permohonan persetujuan pembukaan rekening, untuk memasukkan dana hibah yang akan diperoleh berdasarkan...,... 5) kedalam DIPA... 6) Nomor ) tanggal... 8). Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi. KPA atau pejabat yang ditunjuk, ) NIP....

10 ,. Nomor MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASUKKAN DANA IIIBAI1 KEDALAM DIPA Uraian 1) Diisi Kepala Kantor Pelayanan Per bendaharaan Negara sesum dengan wilayah ke1ja masingmasing KPPN 2) Diisi Nama kota tempat lokasi KPPN 3) Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening 4) Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening 5) Diisi Nomor Register Hibah 6) Diisi Nama Kemen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja mengajukan yang 7) Diisi Nomor DIPA Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja yang mengajukan permohonan pembukaan rekening 8) Diisi Tanggal DIP A Kemen terian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang 9) Diisi Nam.a KPA atau pejabat yang ditunjuk MENTER! KEUANGAN, ttcl. Salinan sesuai d.engan aslinya KEPALA BIRO UM.UM.. ;. u _ b "\ KEPAJiA._ BAGIAtLT l1 $'WENTERIAN I t.,., _,] I. I G IA RT 'J_.... '' I '1_)h:; 1.r J J :( b( /. J f NIP 1 95' i0.el l " '...:. _...( ;. :_ :,:"'. _;/,.,..,..... :.. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

11 MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN VI P RATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA FORMAT SURAT PERSETUJUAN PEMBUKAAN REKENING KOP SURAT Nomor Sifat Lamp iran Hal : S... /20..., : Persetuj uan Pembukaan Rekening Atas Nama... 1) Ytl ) Di... 3) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor:... /PMK.OS/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja dan surat Saudara tanggal...4) Nomor... 5), dengan ini kami memberikan persetujuan pembukaan rekening... 6) pada... 7) untuk keperluan... 8). Rekening tersebut akan diberi nama ) Dengan diterbitkannya surat persetujuan ini, segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab Saudara sepenuhnya. Selanjutnya Saudara diminta untuk : 1. Memenuhi kewajiban sebagai berikut : a. Melaporkan pembukaan rekening paling lambat 20 (dua puluh) hari kalender sejak terbitnya surat persetuj uan ini kepada ) b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada... 11) paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya. c. Menyajikan rekening dalam daftar lampiran pada Laporan Keuangan Kementerian Negaraj LembagajSatuan Kerja. d. Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan, serta menyampaikan bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ij in rekening. e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung 1 (satu) tahun sejak rekening digolongkan dalam rekening pasif. 2. Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan rekening apabila : a. Rekening tidak dilaporkan. paling lambat 21 (dua puluh satu) hari kalender sejak tanggal penerbitan surat persetuj uan m1 kepada... 12) b. Tidak menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada ) c. Rekening tidak digunal<:an sesuai dengan tujuan pembukaan.

12 MENTER! KEUANGAN 2 d. Terjadi penyalahgunaan atas rekening yang disetujui Kuasa BUN. 3. Surat persetujuan berlaku sampai dengan tanggal ) Demikian disampaikan untuk dapat dimaklurrii )... 16) NIP.... Tembusan : )

13 MENTERI KEUANGAN 3 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN PERMOHONAN PEMBUKAAN REKENING Nomor Uraian 1) Diisi Nama Kementerian NegarajLembagajSatuan Kerja yang mengajukan permohonan pembukaan rekening. 2) Diisi Menteri/Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerja yang mengajukanpermohonan pembukaan rekening. 3) Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2) berlokasi 4) Diisi Tanggal surat permohonan persetuj uan pembukuan rekening 5) Diisi Nomor surat permohonan persetuj uan pembukaan rekening 6) Diisi Penerimaan atau pengeluaran a tau lainnya ( selain penerimaan atau peng luaran) 7) Diisi : 8) Diisi : Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro dimana rekening tersebut akan dibuka "Bank umum" Untuk permohonan ij in pembukaan rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito "Bank umum di luar negeri" U n tuk rekening pada Perwakilan RI Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benarbenar diperlukan untuk kantor j satuan kerja sesum dengan bidang tugasnya. (Untuk persetujuan rekening penampungan dana hibah langsung ditambahkan "... untuk hibah dengan register nomor... "

14 9) Diisi : 10) Diisi : MENTERI KEUANGAN 4 Rekening Penerimaan dibuka dengan menggunakan nama "BPn: (kode KPPN mitra ke1j a)... (nama kantor)... "; Rekening Pengeluaran dibuka dengan menggunakan nama "BPg: (kode KPPN mitra ke1ja)... (nama kantor)... "; Rekening Pengeluaran Pembantu dibuka dengan menggunakan nama "BPP (kode KPPN mitra kerja)...(nama kantor)..."; Rekening Lainnya dibuka dengan menggunakan nama "RPL (kode KPPN mitra ke1ja)... (nama kantor)... untuk... ". Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ijin. pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kelja masingmasing KPPN 11) Diisi Nania KPPN mitra Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja kerja masingrna sing 12) Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat 1 3) Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah Diisi Nama KPPN mitra KementerianjLembagajSaturu1. Kerja ke1ja masingrna sing 14) Diisi Tanggal terhitung 1 5 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya surat persetuj uan permohonan pembul5:aan rekening atau akhir semester berkenaan bagi rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito dan rekening pada Perwakilan RI 1 5) Diisi : an. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN 16) Diisi Nama jelas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN

15 1 7) Diisi : MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA 5 1. Direktur Jenderal Perbenclaharaan coq Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetujuan cliterbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra kerja masingmasing Kementerian/Lembaga/ Satuan Kerja apabila surat persetuj uan diterbitkan oleh Direktur Jencleral Perbendaharaan coq Direktur Pengelolaan Kas Negara 20 Sekretaris Jenderal instansi vertikal Kementerian/Lembaga/ Satuan Kerja 0 0 mas1ngmasu'lg MENTER! KEUANGAN, ttd o BAMBANG Po So BRODJONEGORO

16 LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTER! KEUANGAN FORMAT SURAT PENOLAKAN PERMBUKAAN REKENING KOP SURAT Nomor : S.../20..., Sifat Lampiran:... Hal : Penolakan Pembukaan Rekening Atas Nama... 1) Yth.... 2) Di... 3) Mem.injuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :.../PMK.OS/20 14 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja dan surat Saudara tanggal...4) Nomor... 5), dengan ini kami tidak dapat memberi persetujuan pembukaan rekening... 6) pada ) untuk keperluan... 8) dengan alasan sebagai berikut : dst... 9) Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi..... :... 10)... 11) NIP....

17 MENTERI KEUAN GAN REPUBUK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PENOLAKAN PERMBUKAAN REKENING NoiTlOr 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Uraian Diisi Nama Kementerian Negaraj Lembaga/ Satuan mengajukan permohonan pembukaan rekening Diisi Menteri/ Pimpinan LembagajKepala Satuan mengajukan permohonan pembukaan rekening Kerja Kerj a Diisi Nama kota dimana kantor tersebut pada angka 2) berlokasi Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan pembukuan rekening Diisi Nomor surat permohonan persetujuan pembukaan rekening yang yang Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya ( selain penerimaan atau pengeluaran) Diisi : Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro dim ana rekening tersebut akan dibuka "Bank UlTIUln " Untuk permohonan lj lll. pembukaan rekening pengelolaan kas BLU dalam bentuk deposito "Bank un1u1n di luar negeri" Untuk rekening pada Perwakilan RI Diisi : Menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau Menampung uang untuk keperluan belanja negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang ditatausahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau Menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benarbenar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesuai dengan bidang tugasnya. Diisi Alasan Kuasa BUN tidak dapat menyetujui permohonan lj lll. pembukaan rekening yang diajukan oleh Kernen terian Negara/ Lembaga/Satuan Ke1ja Diisi : an. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi: Nama dan NIP Direktur J enderal Perbendaharaan a tau Kepala KPPN MENTER! KEUANGAN I EPUBLIK INDONESIA, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

18 LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOM OR / PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTERI KEUANGAN FORMAT LAPORAN PEMBUKAAN REKENING KOP SURAT Nomor :.../20 Sifat Lampiran:... Hal : Laporan Pembukaan Rekening..., Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan j Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... ;2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor :.../PMK.OS/2014 tentang Rekening M1lik Kementerian Negara/ LembagajSatuan Kerja dan Surat... 3) tanggal...4) hal Persetuj uan Permohonan Pembukaan Rekening Atas Nama... 5), dengan 1n1 kami laporka bahwa kami telah membuka rekening... 6) dengan nomor ?) derigan nama rekening "... 8)'' pada tanggal ) pada ). Bersama ini juga kami konfirmasikan bahwa rekening tersebut agar masukjtidak masuk * ) kedalam program Treasury Notional Pooling (TNP). Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 11) NIP.... Tembusan :... 12)

19 MENTER! KEUANGAN REPUBUK INDONESIA 2 PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PEMBUKAAN REKENING Nom.or 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian Diisi: Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan... lj ln pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbenclaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah ke1ja masingmasing KPPN Diisi nama kota tempat lokasi KPPN Diisi Direktur Jencleral Perbendaharaan atau Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara yang menerbi tkan surat persetlljuan pembukaan rekening Diisi Tanggal surat persetujuan pembukaan rekening Diisi Nama Kementerian NegarajLembagaj Satuan Kerja yang tercantum dalam surat persett.lj uan pembukaan rekening Diisi Penerimaan a tau pengeluaran a tau lainnya (selain penerimaan atau pengeluaran) Diisi Nomor rekening yang telah dibuka sesuai dengan rekening koran Diisi Nama rekening yang telah clibuka sesuai dengan rekening koran Diisi Tanggal pembukaan rekening Diisi Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro climana rekening tersebut dibuka Diisi Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk Diisi : 1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetuj uan cliterbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra ke1ja masingmasing KementerianjLembaga/Satuan Ke1ja apabila sur at persetuj uan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbenclaharaan c.q Direktur Pengelolaan Kas Negara 2. Sekretaris Jenderal instansi vertikal 1nas1ngmasing KementerianjLembagajSatuan Ke1ja MENTEEI KEUANGAN, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

20 LAMPIRAN IX. PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTER! KEUANGAN FORMAT LAPORAN SALDO REKENING KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA LAPORAN SALDO REKENING ) PER ).. Surat Ij in No. 3) dst. Bank/ Kode Nom or Rekening Nama Rekening Kantor Rekening Pos.. Nomor Tanggal Transaksi Sal do Keterangan Tanggal Terakhir 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Kepala Kantor, N if> ) at. ' l......

21 MENTERI KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN LAPORAN SALDO REKENING KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA Nmnor Uraian 1) Diisi Nama Kementerian/LembagajSa:tuan Kerja 2) Diisi Periode laporan posisi rekening 3) Diisi Nomor urut rekening kelolaan 4) Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran 5) Diisi Nama rekening kelolaan 6) Diisi Diisi nama bank dan cabang temp at pembukaan rekening kelolaan 7) Diisi Kode Rekening adalah 10 untuk rekening penerimaan, 20 untuk rekening pengeluaran, 21 untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. 8) Diisi Nomor surat ij in persetuj uan permohonan pembukaan rekening dari Kuasa BUN 9) Diisi Tanggal surat lj ln persetllj uan permohonan pembukaan rekening dari Kuasa BUN 10) Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening Koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan atau pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajjasa giro/ biayabiaya) 11) Diisi Saldo terakhir rekening kelolaan 12) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening kelolaan 13) Diisi Nama Kepala Kantor selaku Kuasa Pengguna Anggaran MENTEH.I KEUANGAN, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

22 f MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN X PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOM OR TENTANG 2 52 /PMK.OS/2014 REKENING MILIK KEMENTERIAN. NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT DAFTAR SALDO REKENING DAFTAR SALDO REKENING KPPN ) PER : ) Kode Nama Nomor No. BA Es. I Satke Satker Rekening 3) 4) 5) 6) 7) 8) 1 Nama Bank/ Kode Sur t Ijin Rekening Kantor Pos Rekening Nomor Tanggal 9) 10) 11) 12) 13) Sal do 1 4) Keterangan 1 5) dst. Kepala Kantor, NiP:::: 16 )

23 MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA 2 PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR SALDO REKENING KPPN Nomor 1) 2) 3) 4) 5) Diisi Nama dan kode KPPN Uraian Diisi Periode laporan posisi rekening Diisi Nomor urut Diisi Kode Bagian Anggaran Negaraj Lembaga/ Diisi Kode eselon I N egara/ Lembaga/ Satuan.. masm.gmasm.g.. masmgmasmg Kemen terian Kemen terian 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 1 4) 1 5) 16).. Diisi Kode satker masmgmas1ng Negara/ Lembaga/ Satuan Diisi Nama satker Kemen terian Diisi Nom or rekening kelolaan sesuai dengan rekening koran Diisi Nama rekening Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan Diisi Kode Rekening adalah 10 untuk rekening penenmaan, 20 untuk rekening pengeluaran, 21 untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. Diisi Non1or surat rekening dari... Diisi Tanggal sur at 1J 111 rekening dari Kuasa BUN Diisi Saldo terakhir rekening Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening Diisi Nama Kepala KPPN... 1J 111 persetuj uan permohonan pembukaan persetujuan permohonan pembukaan ' MENTEEI KEUANGAN, ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b.. KEPALA BAGIAN T.U:'KEMENTERIAN.J. '. r i a\...1.; l :..,..., ",.. G IARTO '..... _.f I... NIP \ BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

24 f MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN XI PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA Es. Kode. Nama No. KPPN BA I Satker Satker 3) 4) 5) 6) 7) dst. 8) FORMAT REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING REKAPITULASI DAFTAR SALDO REKENING Kanwil DJPB Provinsi ) PER... :... 2).. Surat Ijin Tanggal Nomor Nama Bank/ Kode Transaksi Rekening Rekening Kantor Rekening Terakhir Nomor Tanggal Pos 9) 10) 11) 12) 1 3) 1 4) 1 5) Kepala Kantor, Sal do Keterangan 16) 1 7) N ip s

25 MENTERJ KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN DAFTAR SALDO REKENING TINGKAT KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN Non1.or 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 1 3) 1 4) 1 5) 16) 1 7) 18) Uraian Diisi Nama Provinsi masingmasing Kanwil DJPB Diisi Periode laporan posisi rekening Diisi Nomor urut Diisi Kode KPPN Diisi Kode Bagian Anggaran Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja Diisi Kode eselon I Negara/Lembaga/Satuan Kerja Diisi Kode satker N egara/ Lembagaj Satuan Ke1ja Diisi Nama satker masingmasing.. masmgmasmg.. mas1ngmasmg Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran Diisi Nama rekening Kemen terian Kemen terian Kemen terian Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening kelolaan Diisi Kode Rekening adalah 10 untuk rekening penenmaan, 20 untuk rekening pengeluaran, 21 untuk rekening bendahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. Diisi Nomor sur at rekening dari Kuasa Diisi Tanggal sur at rekening dari Kuasa... 1] lj lll. persetujuan permohonan pembukaan persetuj uan permohonan pembukaan Diisi Tanggal transaksi terakhir sesuai rekening koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkreditan rekening diluar transaksi bungajjasa girojbiayabiaya) Diisi Saldo terakhir rekening Diisi Keterangan tam bah an mengenai rekening Diisi Nama Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Per bendaharaan MEN TEH.I KEUANGAN REPUBLJK INDONESIA, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

26 MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN XII PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT DAFTAR SALDO REKENING Es. Kode Nama No. KPPN BA I Satker Satker 2) 3) 4) 5) 6) 7) Kanwil DJPB Provinsi Kanwil DJPB Provinsi dst. DAFTAR SALDO REKENING DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN ' Surat Ij in Nomor Nama Bank/ Kode ' Rekening Rekening Kantor Rekening Nomor N6mor Pos 8) 9) 10) 11) 12) 13) Tanggal Transaksi Sal do Keterangan Terakhir 16) 14) 1 5) An. Direktur Jenderal Perbendaharaan Direktur Pengelolaan Kas N egara, NiP:::: 1 7 ).....i. f

27 MENTER! KEUANGAN REPUBL!K INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN DAFTAR SALDO REKENING DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN Nomor 1 ) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 1 3) 1 4) 1 5) 16) 1 7) Uraian Diisi Periode laporan posisi rekening Diisi Nomor urut Diisi : Kode KPPN Diisi Kode Bagian Anggaran Negaraj Lembaga/ Satuan Kerja Diisi Kode eselon I Satuan Keria Diisi Kode satker Satuan Ke1j a Diisi Nama satuan kerja.. masmgmasmg Kemen terian.. masmgmasmg Kemen terian NegarajLembaga/.. masmgmasmg Kemen terian Diisi Nomor rekening sesuai dengan rekening koran Diisi Nama rekening Negara/Lembaga/ Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening Diisi Kode Rekening adalah 10 untuk rekening penenmaan, 20 untuk rekening pen gel uaran, 21 untuk rekening bend ahara pengeluaran pembantu, dan 30 untuk rekening lainnya. Diisi Nomor sur at lj ln rekening dari Kuasa BUN... persetuj uan permohonan pembukaan Diisi Tanggal surat 1J 111 persetujuan permohonan pembukaan rekening dari Kuasa Diisi Tanggal transaksi terakhir sesum rekening Koran (Transaksi terakhir adalah tanggal terakhir pendebetan a tau pengkredi tan rekening diluar transaksi bungajjasa giroj biayabiaya) Diisi Saldo terakhir rekening Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening Diisi Nama Direktur Pengelolaan Kas Negara MEN TEH.I KEUANGAN, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

28 LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR TENTANG /PMK.OS/2014 REKENING MILIK KEMENTERIAN MENTER! KEUANGAtfEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA REPU BLIK INDONESIA FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI REKENING KOP SURAT BERITA ACARA REKONSILIASI DATA REKENING PEMERINTAH PUSAT PADA ) Nomor : BAR ) Pada hari ini... 3) tanggal...4) bulan ) tahun.... 6) telah dilakukan Rekonsiliasi Data Rekening Pemerintah Pusat an tara... 7) dengan.... 8) untuk periode data rekening sampai dengan tanggal... 9), sebagai berikut : 1. Rekening pemerintah pusat yang direkonsiliasi pada ) bertujuan untuk mendapatkan kepastian data jumlah rekening yang memiliki izin dari Kuasa BUN dibandingkan dengan data jumlah rekening yang tercatat pada ). 2. Data awal rekening pemerintah pusat dengan status aktif pada... 12) dan yang dicatat pada ) sebelum dilakukan rekonsiliasi adalah sebagai berikut No. J enis Rekening Data... 14) Data... 15) 1 Rekening Pengeluaran 2 Rekening Penerimaan 3. Rekening Lainnya.. 3 s eea t 1 h d'l 1 a k u k an re 1 <:ons1 T 1as1, d' 1pero 1 e h d a t a se b agm b en 'k u t Data Data Berbeda Jenis Data Berbeda Keterangan No Dengan Rekening Sarna Dengan... 18)... 16) Pengeluaran 2 Penerimaan 3 Lainnya 4. Berdasarkan hasil rekonsiliasi sebagaimana angka 3, perlu dilakukan penelusuran lebih lanjut terhadap perbedaan rekening tersebut. Penelusuran tersebut akan dilakukan oleh kedua belah pihak dan akan dilaporkan kembali kepada Kuasa BUN paling lambat tanggal ). 5. Hasil rekonsiliasi data rekening pemerintah pusat dimaksud sebagaimana terlampir merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. An. Kuasa Bendahara Umum Negara... 21)... 20)... 22)... 23) NIP ) NIP....

29 MENTERI KEUANGAN 2 Lampiran Berita Acara Rekonsiliasi Nomor BAR....i) No. ii) Nomor Nama Kode Bank/ Rekening Rekening Rekening Kantor Pos iii) iv) v) vi) Hasil Rekonsiliasi vii) Keterangan Hasil Rekonsiliasi viii) rrindak Lanjut ix) Dst An. Kuasa Bendahara Umum Negara... xi)... x)... xu)... Xlll) NIP xiv) NIP....

30 MENTEI I I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA 3 TATA CARA PENGISIAN BERITA ACARA REKONSILIASI DATA REKENING PEMERINTAI1 PUSAT Nomor Uraian 1) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang melakukan.rekonsiliasi 2) Diisi Nomor Be rita Acara Rekonsiliasi sesuru nomor persuratan Kuasa BUN yang melaksanakan rekonsiliasi 3) Diisi IIari pelaksanaan rekonsiliasi 4) Diisi Tanggal pelaksanaan rekonsiliasi (dituli dengan huruf) 5) Diisi Bulan pelaksanaan rekonsiliasi 6) Diisi Tahun pelaksru aan rekonsiliasi (ditulis dengan huruf) 7) Diisi: Nama I PPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah Direktorat Pengelolaan Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat 8) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a yang melakukan rekonsiliasi 9) Diisi Tanggal akhir periode data yang direkonsiliasi 10) Diisi Nama Kernen terian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang melakukan rekonsiliasi 11) Diisi: Nama KPPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah Direktorat Pengelolaan Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat 12) Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang melakukan rekonsiliasi 1 3) Diisi: Nama KPPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah Direktorat Pengelolaan Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat 1 4) Diisi Nama Kernen terian Negaraj LembagajSatuan Kerja yang melakukru rekonsiliasi 1 5) Diisi: Nama KPPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah Direktorat Pengelolaru Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat 16) Diisi Nama Kementerian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang melakukru Rekonsiliasi 17) Diisi: Nama KPPN untuk rekonsiliasi tingkat daerah Direktorat Pengelolaan Kas Negara untuk rekonsiliasi tingkat pusat

31 MENTER! KEUANGAN 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) i) ii) iii) iv) v) vi) vii) viii) ix) 4 Diisi Keterangan h.asil rekonsiliasi, dapat berupa penyebab umum perbedaan hasil rekonsiliasi Diisi Tanggal terakbir penyeraban basil tindak lanjut perbedaan basil rekonsiliasi kepada Kuasa BUN Diisi: Untuk rekonsiliasi tingkat daerab : Untuk An. Kuasa Pengguna Anggaran atau Pimpinan BLU rekonsiliasi tingkat pusat : Perwakilan (Nama Bank/Kantor Pos) Diisi: Untuk rekonsiliasi tin.gkat daerab : Untuk Diisi: Untuk Untuk Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi/ Kepala Seksi Verifikasi, Akuntansi dan Kepatuban Internal rekonsiliasi tingkat pusat : Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintab Lainnya dan Bendabara Instansi rekonsiliasi tingkat daerab : Nama jabatan unit eselon IV rekonsiliasi tingkat pusat : Nama jabatan pada bank/kantor pos Diisi Nama pejabat atas nama Kuasa BUN Diisi Nama pej abat eselon IV atau pejabat bank/ kantor pos Diisi Norhor Berita Acara Rekonsiliasi sesuai nomor persuratan Kuasa BUN yang melaksanakan rekonsiliasi Diisi Nomor urut rekening yang direkonsiliasikan Diisi Nom or rekening yang direkonsiliasikan Diisi Nama rekening yang direkonsiliasikan Diisi Kode rekening yang direkonsiliasikan Diisi Nama bank/kantor pos tempat pembukaan rekening yang direkonsiliasikan Diisi Hasil rekonsiliasi berupa data sama atau data berbeda Diisi Keterangan atas basil rekonsiliasi, dapat berupa penyebab perbedaan basil rekonsiliasi per rekening Diisi Tindak lanjut yang akan dilakukan atas basil rekonsiliasi per rekening

32 MENTERI KEUANGAN REPUBUK INDONESIA 5 x) xi) xii) xiii) xiv) Diisi: Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : An. Kuasa Pengguna Anggaran atau Pirn_pinan BLU Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : An. Kuasa Pengguna Anggaran (untuk rekonsiliasi dengan kantor pusat Kementerian Negara/ Lembaga atau Perwakilan (Nama Bank/Kantor Pos) Diisi: Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : Kepala Seksi Verifikasi dan Akuntansi/ Kepala Seksi Verifikasi, Akuntansi dan Kepatuhan Internal Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Kepala Sub Direktorat Rekening Pemerintah Lainnya dan Bendahara Instansi Diisi: Untuk rekonsiliasi tingkat daerah : Nama j abatan unit eselon IV Untuk rekonsiliasi tingkat pusat : Nama j abatan pada bank/ kantor pos Diisi Nama pej abat atas nama Kuasa BUN Diisi Nama pejabat eselon IV atau pej abat bank/ kantor pos MENTERI KEUANGAN REPUBLJ K INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

33 MENTERI KEUANGAN LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT LAPORAN PENUTUPAN REKENING KOP SURAT NOmor Sifat Lampiran Hal :... /20 : Laporan Penutupan Rekening..., Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan / Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... 2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor.../PMK.OS/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/ Satuart Kerja, dengan ini kami laporkan bahwa kami telah menutup rekening... 3) dengan nomor....4) dengan nama rekening "... 5)" pada tanggal ) pada... 7) dan telah memindahkan sal do rekening dimaksud sebesar Rp... 8) ke Rekening Kas Negara Nomor ) Demikian disampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 10) NIP... Tembusan : )

34 MENTER! KEUAN GAN REPUBUK INDONESIA Nomor 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Diisi : 2 TATA CARA PENGISIAN LAPORAN PENUTUPAN REKENING Uraian Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit ij in Kuasa BUN Pus at Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan N egara untuk penerbit lj 111 Kuasa BUN Daerah sesum dengan wilayah ke1ja n1asmgmasing KPPN Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN Diisi Penerimaan atau pengeluaran atau lainnya (selain penenmaan a tau Diisi Nomor rekening yang telah ditutup sesum dengan rekening koran Diisi Nama rekening yang telah ditutup sesuai dengan rekening koran Diisi Tanggal penutupan rekening Diisi Bank Indonesia/ nama bank umumjkantor pos g1ro dim ana rekening tersebut ditutup Diisi Nominal dan jumlah terbilang saldo rekening yang disetorkan ke kas N egara Diisi Nomor rekening kas negara tempat saldo rekening yang telah ditutup disetorkan Diisi Nama KPA atau pejabat yang ditunjuk Diisi : 1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetuj uan diterbitkan oleh KPPN; atau KPPN mitra ke1ja masingmasing Kementerian/ Lembaga/ Satuan Ke1ja apabila sur at persetuj uan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan c.q Direktur Pengelolaan Kas Negara 2. Sekretaris Jenderal instansi vertical masingmasing Kementerian/ Lembaga/ Satuan Ke1ja MENTEl! KEUANGAN, ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM ' u.b. KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN GIARTO 1:.,_ NIP 195 fo / ' BAMBANG P. S. BRODJONEGORO.

35 MENTER! KEUANGAN LAMPIRAN XV PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR / PMK.OS/ 2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT SURAT PERINTAH BLOKIR REKENING KOP SURAT Nomor : S.../20 Sifat : Sangat Segera Lampiran :... Hal : Surat Perintah Blokir Rekening...., Yth... 1) Di ) Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:... /PMK.OS/ tentang Rekening Milik Kementerian Negaraj LembagajSatuan Ke1ja, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk melakukan blokir atas rekening ) dengan nama rekening "...4)" dengan nomor rekening ) sampai dengan pemberitahuan lebih lanjut. Blokir rekening dimaksud perlu dilakukan karena '... 6) Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih....?) ) NIP... Tembusan : ) 2. Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi... 10) ) )

36 MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA Nomor 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERINTAH BLOKIR REKENING Uraian Diisi Nama Bank/Kantor Pos tempat rekening clibuka. Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening clibuka. Diisi : Benclahara Penerimaan apabila menampung penclapatan Negara clalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Penerimaan; atau Benclahara Pengeluaran apabila n1.enampung uang untuk keperluan belanja negara clalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benclahara Pengeluaran; atau Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain eli atas, berelasarkan kebutuhan yang benarbenar eliperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesuai elengan biclang tugasnya. Diisi Nama rekening yang akan clibekukan Diisi Nomor rekening yang akan elibekukan Diisi Penyebab pembekuan rekening Diisi : An. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama jelas Direktur Jencleral Perbenclaharaan a tau Kepala KPPN Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja pemilik rekening Diisi Kantor Wilayah DJPB masingmasing KPPN Diisi Nama jabatan unit eselon II masingmasing Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi daerah. Diisi Sekretaris Jenderal masingmasing Kementerian Negara/ Lembaga MENTER! KEUANGAN, ttcl. Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM. u.b. KEPALA BAGIAN T.U. KEMENTERIAN.A l'h GIARTO " '.. '. "',..,/ NIP ? fool p.... ' \1 BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

37 MENTER I KEUANGAN LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT SURAT PERINTAH PENCABUTAN BLOKIR KOP SURAT Nomor : S.../ '... Sifat : Sangat Segera Lampiran :... Hal : Surat Perintah Pencabutan Blokir Rekening Yth ) Di... 2) Sehubungan dengan telah terpenuhinya kewajiban... 3) yaitu.... 4) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor :... /PMK.OS/2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Kerja, dengan ini kaini minta kepada Saudara untuk mengaktifkan kembali rekening... 5) dengan nama rekening "... :... 6)" dengan nomor rekening... 7) terhitung mulai diterimanya surat ini. Demikian disampaikan atas kerjasama yp_ng baik diucapkan terimakasih ;... 8)... 9) NIP.... Tembusan : ) 2. Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi ) )

38 MENTERI KEUAN GAN REPUBUK INDONESIA 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERINTAI1 PENCABUTAN BLOKIR REKENING Non1or 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) Uraian Diisi Nama Bank/Kantor Pos tempat rekening dibuka. Diisi Lokasi Bank/Kantor Pos tempat rekening dibuka. Diisi Nama Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Ke1j a Diisi Penyebab pencabutan sanksi pembekuan rekening Diisi : Bendahara Penerimaan apabila menampung pendapatan Negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Penerimaan; atau Bendahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan belanj a negara dalam rangka pelaksanaan APBN yang di tata usahakan oleh Bendahara Pengeluaran; atau Rekening Pemerintah Lainnya apabila menampung selain di atas, berdasarkan kebutuhan yang benarbenar diperlukan untuk kantor/ satuan ke1ja sesuai dengan bidang tugasnya. Diisi Nama rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya Diisi Nomor rekening yang akan dicabut sanksi pembekuan rekeningnya Diisi : An. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama jelas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Ke1ja pemilik rekening Diisi Kantor Wilayah DJPB masingmasing KPPN Diisi Nama jabatan unit eselon II masingmasing Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1j a instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi daerah. Diisi Sekretaris Jenderal masingmasing Kementerian MENTEPJ KEUANGAN, ttcl. Salinan sesuai deng8.j1 aslinya KEPALA BJRcJ' VM.OM....,.. '. b.. '..: ' '.. ' KEP P1.LA 1 :BAGIA.W T. V 'l{_e ENTERIAN.. \..,, :..! I " 'II. 7 GIARTO I,.(...J ' ' I ' i! I. NIP AI:6o 1 '. _:.;X // BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

39 LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/ SATUAN KERJA Nomor Sifat Lamp iran Hal FORMAT SURAT PERINTAH PENUTUPAN REKENING KOP SURAT : S.../ , : Sangat Segera : Surat Perintah Penutupan Rekening Yth )... 2) Di Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Menteri Keuangan Nomor:... /PMK.05 /2014 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Kerja, dengan ini kami minta kepada Saudara untuk menutup rekening... 3) dengan nama rekening " )" dengan nomor rekening ) dan memindahbukukan saldo rekening tersebut ke Rekening Kas Negara Nom or... 6) dengan nama rekening... 7). Penutupan rekening dimaksud perlu dilakukan karena... 8) Demikian disampaikan atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih. An. Menteri Keuangan... 9) Tembusan: ) ) 3. Kepala Kantor Wilayah DJPB Provinsi... 13) ) )... 10) NIP....

40 MENTERI KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA Nomor 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 1 2) 1 3) 1 4) 1 5) 2 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERINTAII PENUTUPAN REKENING Uraian Diisi Nama Bank/ Kantor Pos tempat rekening elibuka. Diisi Lokasi Bank/ Kantor Pos tempat rekening elibuka. Diisi : Benelahara Penerimaan apabila tnenatnpung penelapatan Negara elalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benelahara Penerimaan; atau Benelahara Pengeluaran apabila menampung uang untuk keperluan belanja negara elalam rangka pelaksanaan APBN yang eli tata usahakan oleh Benelahara Pengeluaran; atau Rekening Pemerin tah Lainnya apabila menampung selain eli atas, berclasarkan kebutuhan yang benarbenar eliperlukan untuk kantor/ satuan ketja sesuai clengan bielang tugasnya. Diisi Nama rekening yang akan clitutup Diisi Nomor rekening yang akan elitutup Diisi Nomor Rekening Kas Negara Diisi Nama Rekening Kas Negara Diisi Penyebab penutupan rekening Diisi Direktur Jeneleral Perbenclaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama jelas Direktur Jeneleral Perbenclaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja pemilik rekening Diisi : Nama KPPN mitra ketja Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja, apabila penutupan elilakukan oleh Kuasa BUN Pusat Direktur Jencleral Perbenelaharaan, apabila penutupan clilakukan oeh Kuasa BUN eli Daerah Diisi Kantor Wilayah DJPB masingmasing KPPN.. Diisi Nama jabatan unit eselon II tnastngmasm.g Kernen terian Negara/Lembaga/ Satuan Kerja instansi vertikal a tau Sekretaris Daerah untuk instansi otonomi elaerah. Diisi Sekretaris J encleral masingmasing Kemen terian Negara/ Lembaga MENTER! KEUANGAN, ttcl..,_ Salinan ses"uai dengm1'aslinya KEPALA' BIR6 UMDM " ' \ 1 \... u. J.:. \ '." \ Clf'O ll. ', JJ KEP.AJLA.BA:GIAN T.U, KE ENTERIAN.. GIART./7' /' NIP '02 l / BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

41 MENTER! KEUANGAN LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTER! I EUANGAN NOM OR 2 52 /PMK.OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTER!Af\ NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA FORMAT SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA KOP SURAT Nomor :... / , Sifat Lampiran :.... Hal : Permohonan Persetuj uan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka Yth. Direktur Jenderal Perbendaharaan / Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara... 1) Di... 2) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor... /PMK.OS/20 14 tentang Rekening Milik Kementerian Negara/ Lembaga/Satuan Ke1ja, dengan ini k ami mengajukan permohonan persetujuan kern bali atas rekening yang telah dibuka sebelum berlakunya Peraturan Menteri Keuangan tersebut diatas ( daftar terlam pir). Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti mestinya. Atas kerjasama yang baik diucapkan terimakasih. se bagaimana KPA atau pejabat yang ditunjuk,... 3) NIP....

42 MENTER! KEUANGAN 2 Lampiran Surat....i) Nomor... ii) hal Persetujuan Kembali Atas Rekening Yang Telah Dibuka Nama No. Rekening iv) v) dst. DAFTAR PERMOHONAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA iii). Nomor Rekening Bank/ Kantor Pos Ij in Pembukaan ; Tujuan Pembukaan Rekening Sal do Rekening Tanggal Nomor.. Keterangan vi) vii) viii) ix) x) xi) xii) KPA atau pejabat yang ditunjuk, NrP::::: xm)

43 MENTER! KEUANGAN 3 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA Nomor 1 ) Diisi : Uraian Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan lj ln... pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewengan Kuasa BUN eli Daerah sesuai dengari wilayah ke1ja masingmasing KPPN 2) Diisi Jakarta atau nama kota tempat lokasi KPPN 3) Diisi KPA atau pejabat yang ditunjuk i) Diisi Men teri / Pim pin an Lembaga/Kepala Satuan Ke1ja pembuat surat ii) Diisi Nomor surat perrnohonan persetujuan kembali atas rekening yang iii) Diisi Nama Kementerian/Lembaga/Satuan Kerja iv) Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka v) Diisi Nama rekening yang telah clibuka vi) Diisi Nomor rekening yang telah clibuka sesuai dengan rekening koran vii) Diisi Nama bank clan cabang tempat pembukaan rekening yang telah dibuka viii) Diisi Tanggal surat ij in pembukaan rekening clari Kuasa BUN ix) Diisi Nomor surat ij in pembukaan rekening clari Kuasa BUN x) Diisi Tujuan Pembukaan Rekening xi) Diisi Saldo terakhir rekening yang telah dibuka xii) Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening telah dibuka xiii) Diisi Nama KPA atau pejabat yang clitunjuk MENTEH.l KEUANGAN J<.EPUBLIK INDONESIA, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO r

44 LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR /PMK. OS/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA/SATUAN KERJA MENTERI KEUANGAN FORMAT PERSETUJUAN KEMBALI ATAS PEMBUKAAN REKENING KOP SURAT Nomor Sifat Lamp iran Hal : S..:.../ , : Persetujuan Kembali Atas Pembukaan Rekening Mil.... 1) Yth.... 2) Di... 3) Menunjuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor:... /PMK.OS/20 14 tentang Pengelolaan Rekening Milik Kementerian Negara/Lembaga/Satuan Kerja dan surat Saudara tanggal...4) Nomor ), dengan ini kami memberikan persetujuan pembukaan rekening se bagaimana terlan1pir. Dengan diterbitkannya surat persetujuan ini, segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab Saudara sepenuhnya. Selanjutnya Saudara diminta untuk memperhatikan halhal sebagai berikut: 1. Memenuhi kewajiban sebagai berikut : a. Melaporkan perubahan nama rekening pada kesempatan pertama kepada... 6) b. Menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada... 7) paling lam bat tanggal 10 ( sepuluh) setiap bulannya. c. Menyajikan rekening dala,m daftar lampiran pada Laporan Keuangan Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja. d. Menutup rekening apabila kegiatan telah selesai dilaksanakan dan rekening tidak lagi digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan, serta menyampaikan bukti penutupan rekening kepada Kuasa BUN penerbit ij in rekening. e. Rekening akan ditutup apabila tergolong dalam rekening pasif terhitung 1 (satu) tahun sej ak rekening digolongkan dalam rekening pasif. 2. Kuasa BUN dapat mengenakan sanksi berupa blokir atau penutupan rekening apabila : a. Rekening tidak dilaporkan paling lambat 21 (dua puluh satu) hari ka,lender sejak tanggal penerbitan surat persetujuan permohonan pembukaan rekening kepada ) b. Tidak menyampaikan Laporan Saldo Rekening kepada )

45 MENTERI KEUANGAN 2 c. Rekening tidak digunakan sesuai dengan tujuan pembukaan. d. Tetj adi penyalahgunaan atas rekening yang disetuj ui BUN j Kuasa BUN. Demikian disampaikan untuk dapat dimaklumi ) ) NIP... Tembusan : )

46 MENTERI KEUANGAN 3 Lampiran Surat....i) Nomor... ii) ke 1 S: ft..... :.... Af} s Pembukaan DAFTAR PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA iv) No. Nama Rekening v) vi) dst. Nom or Rekening Nama Rekening Barn Bank/ Kantor Pos Tuj uan Pembukaan Rekening vii) viii) ix) x) xi) I I Keterangan.... xn), NrP::::: :: xm)....

47 MENTERI KEUANGAN 4 TATA CARA PENGISIAN PERSETUJUAN KEMBALI ATAS REKENING YANG TELAH DIBUKA Nomor 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Uraian Diisi Nama Kernen terian N egara/ Lembaga/ Satuan Kerja yang mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka Diisi Menteri/ Pimpinan Lembaga/ Kepala Satuan Kerja yang mengajukan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka Diisi Nama kota dimana.kantor tersebut pada angka 2) berlokasi Diisi Tanggal surat permohonan persetujuan kembali atas rekening yang telah dibuka Diisi Nomor surat permohonan persetujuan kembali atas rekenin yang telah dibuka Diisi : Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk penerbit lj ln awal pembukaan rekening oleh Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in awal pembukaan rekeriing oleh Kuasa BUN Daerah sesuai dengan wilayah kerja masingmasing KPPN Diisi Nama KPPN mitra kerja masingmasing Kementerian/Lembaga/ Satuan Kerja Diisi :... Direktur Jenderal Perbendaharaan untuk permohonan lj ln pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Pusat Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara untuk permohonan ij in pembukaan rekening kewenangan Kuasa BUN Daerah Diisi Nama KPPN mitra kerja masingmasing Kementerianj Lembaga/ Satuan Kerja Diisi : An. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nama jelas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi : 1. Direktur Jenderal Perbendaharaan c. q Direktur Pengelolaan Kas Negara, apabila surat persetujuan diterbitkan oleh KPPN; atau.. 2. KPPN mitra kerja masmgmas1ng Kementerian/ Lembaga/ Satuan Kerja apabila surat persetujuan diterbitkan oleh Direktur Jenderal Perbendal'!araan c.q Direktur Pengelolaan Kas Negara.. 3. Sekretaris Jenderal instansi vertikal masmgmasmg Kementerianj Lembagaj Satuan Kerja

48 MENTER! KEUANGAN REPUB'uK INDONESIA 5 i) ii) iii) iv) v) vi) Diisi Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN Diisi Nomor surat persetujuan kembali atas rekening yang rl ;h,,lrr:. Diisi Nama Kementerian Negara/ Lembaga/ Satuan Ke1ja mengajukan Diisi Nama Kementerian/Lembagaj Satuan Ke1ja Diisi Nomor urut rekening yang telah dibuka Diisi Nama rekening yang telah dibuka telah yang vii) viii) ix) x) xi) xii) Diisi Nom.or rekening ym'lg telah dibuka sesuai dengan rekening koran Diisi Nama baru rekening yang telah dibuka yang diberikan oleh Kuasa BUN sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan ini Diisi Nama bank dan cabang tempat pembukaan rekening yang telah dibuka Diisi Tt.Ijuan Pembukaan Rekening Diisi Keterangan tambahan mengenai rekening yang telah clibuka Diisi : An. Menteri Keuangan, Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN,. xiii) Diisi Nama jelas Direktur Jenderal Perbendaharaan atau Kepala KPPN MENTERI KEUANGAN l EPUBLIK INDONESIA, ttcl. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO